Vragenlijst levensloop

Deze vragenlijst helpt ons om jouw levensverhaal beter te begrijpen, om tijdens de sessies met zorgvuldigheid te kunnen begeleiden. Alles wat je deelt, wordt met zachtheid en vertrouwen behandeld. De informatie blijft volledig vertrouwelijk en wordt enkel bewaard in jouw persoonlijk dossier.

Sommige vragen kunnen iets in beweging brengen of emotioneel aanvoelen. Dat is helemaal oké - het is vaak net daar dat inzichten komen en heling begint. Probeer eerlijk te antwoorden, ook als iets moeilijk is om onder woorden te brengen. Er is geen goed of fout, enkel jouw waarheid op dit moment.

Als er iets niet duidelijk is of je merkt dat een vraag je raakt, mag je dat gerust benoemen. We kunnen er samen rustig bij stilstaan.

Heb je vragen of wil je iets persoonlijk toelichten, neem gerust contact op - we kijken samen wat er nodig is.

Datum sessie

Naam

Leeftijd

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geboorteuur

Woonplaats

GSM

E-mail

We beginnen bij de conceptie... Was je een gewenst kind?

Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag het na ( tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, couveuse, te vroeg of te laat enz..)

Wat weet je van de leeftijd tussen 0 - 7 jaar? ( huilbaby, dierbaar iemand overleden, scheiding, gepest op school, verlatingsangst enz...)

Wat weet je van je tienerjaren? Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare ervaringen met leraren, opvoeders etc...

20+ tot heden? Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis / operaties ondergaan?

Heb je hartproblemen, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die we dienen te weten ivm je eigen veiligheid? Zoja, graag vermelden welke.

Weet je iets over trauma van je ouders?

Zijn er dierbare mensen ernstig ziek of overleden?

Ben je verslaafd of verslavingsgevoelig? Zoals drugs, drank, eten, seks, games, enz...

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zoja, welke en waarvoor? (ook neussprays, pijnstillers, vit, preparaten etc...)

Heb je lichamelijke, geestelijke aandoeningen of familiair? Zoals psychotisch, borderline, reuma,...

Ben je onder behandeling van een therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders...?

Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten? Bv schizofrenie, psychose en/of epilepsie?

Hoe is jouw woonsituatie? Alleenwonend, met partner, kinderen, anders?

Ervaar je bepaalde emoties dagelijks op dit moment? Zoja, omschrijf

Omschrijf in je eigen woorden jouw issue/ waar je tegenaan loopt of lichamelijke/fysieke klachten

Beschrijf kort waar je tegen aan loopt/ issue/... of klacht mee te maken heeft. Oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling...

Wat verwacht je van de sessie?

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of anders

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? Zoja, hoe was je ervaring? (truffels, paddo's...)

Heb je wel eens lichaamswerk en/of ademwerk ervaren? Korte omschrijving hoe deze ervaring was.

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die voor ons belangrijk zijn?

Contra-indicaties Trauma Release Breathwork ( TRB)

Trauma Release Breathwork, ook wel DMT-ademwerk, is een methode die soms wordt gebruikt om een bewustzijnstoestand te induceren die vergelijkbaar is met de effecten van de psychedelische stof dimethyltryptamine (DMT), maar zonder daadwerkelijk DMT in te nemen.

Bij deze methode wordt diepe ademhaling gebruikt om veranderde staten van bewustzijn op te wekken.

Contra-indicaties zijn factoren of omstandigheden waarbij het sterk wordt afgeraden of gevaarlijk kan zijn om Trauma Release Breathwork te proberen.

Hierbij enkele mogelijke contra-indicaties:

-Hoge bloeddruk

-Hartproblemen

-Epilepsie

-Zwangerschap

-Ernstige psychologische klachten

-Je bent verslaafd aan psychoactieve middelen, zowel soft-als harddrugs.

-Bepaald medicijngebruik (deze heb je reeds meegedeeld in de vragenlijst)

BELANGRIJK:

-Geen drugs 2 weken voor aanvang sessie

-Geen entheogene/ psilocybine middelen 1 week voor aanvang sessie (microdosing in overleg)

-Geen alcohol 3 dagen voor aanvang sessie.

Multi choice

Ik heb kennis genomen hiervan en bevestig dat ik geen contra-indicaties heb.

Ik heb kennis genomen en bevestig dat ik wel contra-indicaties heb.

Indien contra-indicaties, welke?